朱兰博士：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：协和医院外科医生副 所长，教授，麻省理工学院名教授导 副师长，之前华医学会外科医生支部勺 底学第一组副第一组长兼秘书

类固醇疗法

雄激素 多使用围绝经期疗法，症状同月经量多，经乳腺腹腔病理检查除外恶性变后，病理上常用烷基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每同月用量< 250 mg，以免男性化。该疗法方案没有太多研究和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮疗法肌瘤适理应证为：呕吐突出，不愿手拳法的45岁以上症状，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善病理呕吐;同月经量多、严重贫血、因服用铁剂有不良反理应而又不愿输血，想要通过类固醇疗法使血红蛋白水平正常后再手拳法者;有手拳法高危因素或有手拳法禁忌证者;因症状本身某些原因想要暂时或坚决不手拳法者。 米非司酮疗法剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个同月可使肌瘤截面积减小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳腺肌瘤的治果完成一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮疗法3个同月。结果表明，疗法第一组症状同月经期失血量显著提高，血色素水平提高且乳腺肌瘤截面积减小，但有乳腺腹腔增生的不良反理应(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反理应为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防经常出现抗糖皮质激素的不良反理应。没人注意的是，米非司酮在之前国药品说明书上现今没有对乳腺肌瘤疗法的适理应证，故有医疗纠纷的隐患，在病理疗法上理应慎重，要与症状充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤减小达到疗法的目的。疗法乳腺肌瘤的适理应证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6同月可使瘤体减小20%～77%，多建议理应用3个同月，瘤截面积一般提高35%～65%。GnRHa不良反理应主要为潮热、阵汗等低雄激素更年期呕吐，一般经常出现在理应用GnRHa后的4~8周，4个同月达高峰;长期理应用GnRHa还可致骨代谢的反常。所以对于GnRHa疗法超过3个同月者理应加用雄激素或雌孕激素联合的反向添加疗法，使雄激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平分之一30～45 ng/L)。反向添加疗法时理应注意同时补充钙剂。 其他类固醇疗法 包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雄激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，理应用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度定位超声波(HIFU) HIFU的原则上物理现象 HIFU的疗法是通过定位方式(换能器曲面定位，透镜定位或阵列定位)，将超声波源发出的声能量定位于人体第一组织内某一点，形成一个声强较高的定位北区，经过超声波波与第一组织细胞一定时间的相互作用，破坏定位北区内的第一组织细胞。定位北区内第一组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使第一组织经常出现凝固性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适理应证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛使用病理并缺乏大样本远期随访结果，故目前对手拳法适理应证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU疗法乳腺肌瘤适理应证及禁忌证如下。 HIFU的适理应证：已完成未婚，但由于某些原因不愿手拳法并想要保留乳腺，瘤体< 10 cm的肌内侧间肌瘤症状。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内乳腺肌瘤生长迅速者;③肌瘤cm> 10cm且有压迫感或乳腺>孕妇20周;④肿大严重;⑤超声波定位预定的靶北区与肌肤一段距离<1 cm者。⑥腹部有纵引瘢痕的症状(因瘢痕可大量吸收超声波波，加剧均匀分布过热甚至灼伤肌肤，影响HIFU定位效果。纵引切口瘢痕通常在HIFU的疗法北区内，故不建议使用HIFU疗法。低位腹部横切口可避开HIFU定位北区，故可使用HIFU疗法)。 HIFU的相对禁忌证：①截面积较大的后内侧肌瘤，易激起肌肤及勺腔深部周围器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易激起拳法后同月经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 疗法时定位超声波的功叛将大小理应根据症状的情况完成个体化选择，避免疗法时功叛将过大而时有发生第一组织损伤。建议定位超声波距神经束的一段距离>4 cm。为提高烧伤疗法北区肌肤，拳法前要较好的备皮，拳法后可完成均匀分布冷敷。拳法之前请注意均匀分布均匀涂皮睽超声波耦合剂，切勿留悬浮。腹水主要是因鼻腔熔化水肿所致，HIFU疗法时理应尽量远离鼻腔内侧，拳法后理应大量饮水，抗炎肠胃疗法，3~7 d可恢复正常。，拳法后肿大及排液是由于拳法之前损伤邻近乳腺腹腔第一组织或乳腺腹腔下肌瘤疗法后坏死脱落形成创面所致，故拳法之前定位超声波理应有别于准确，必要时拳法后可得不到对症肠胃疗法，禁止房事至下次同月经完结。 乳腺动脉缺血性(UAE) UAE的原则上指征 乳腺肌瘤缺血性拳法是过往工业发展的一种乳腺肌瘤的微创疗法方法。UAE疗法物理现象为肌瘤结节对UAE后加剧的急性病变比较敏感，时有发生坏死、瘤体减小甚至销声匿迹。同时乳腺完整性因枝条循环系统确立而不受影响。UAE的原则上指征为呕吐性乳腺肌瘤不须要保留未婚功能。UAE疗法主要简介同HIFU，要警惕可能恶变的乳腺肌瘤。其他禁忌证包括严重的造影剂过敏、肾功能不全及心血管反常。UAE对腺肌症或合并腺肌症者极差，MRI等技术手段检查可尽力诊断腺肌症。并且由于UAE可能激起卵巢功能衰竭，拳法前、拳法后理应测定原则上卵泡刺激素(FSH)及雄激素水平。 UAE的拳法后随访 UAE准确度分之一为90%。，拳法后几周内同月经反常或肌瘤压迫呕吐即缓解。通常肌瘤会持续停滞，达峰时间在拳法后3~6个同月，可校准的肌瘤停滞有时会持续1年。拳法后随访根据病理呕吐、超声波或MRI校准肌瘤大小。文献报道UAE拳法后3个同月、6个同月、1年、2年的呕吐缓解叛将则有90%，92%，87%和100%;拳法后3个同月、2年的肌瘤截面积减小则有29%和86%;原则上上肌瘤血供销声匿迹，乳腺血运和毛细血管阻力无影响。 Naguib等一项乳腺肌瘤的位置与治果的回顾性研究发掘出，黏膜下肌瘤在3个同月和1莱塞截面积减小最突出，而浆膜下肌瘤的减小比则有最不突出。UAE疗法带努肌瘤也有良好结果，一项大规模单之前心队列研究计划29则有胃癌的31枚带努肌瘤症状，经长期随诊(之前位时间33个同月)，乳腺及带努肌瘤截面积分别提高37%和33%，努cm平均提高0.3 cm(13%)，平均带努肌瘤梗死全域达87%，无并发症经常出现。 Ambat等将乳腺肌瘤症状随机分第一组完成UAE疗法和新方法下乳腺毛细血管闭塞手拳法。6个同月随访时发掘出，症状在同月经量提高，乳腺截面积及单个肌瘤截面积方面没有显著性关联性，但UAE第一组的症状在疗法后第1天的眼部评分远高于新方法第一组(P=0.0002)。 所以UAE拳法后因乳腺急性病变激起勺腔眼部缺陷没人关注和检视。拳法后可马上得不到镇痛疗法，如拳法后症状自控镇痛液压(PCA)，非甾体类良药镇静剂(NSAIDs)对拳法后眼部亦非常有效。UAE拳法后经常出现严重并发症时可能须要急诊引乳腺切除拳法，虽然较少时有发生，但对任何完全不愿意切除乳腺的症状都是UAE的禁忌证。 拳法后孕妇缺陷 拳法后原则上上症状可正常孕妇。但更进一步研究显示，UAE拳法后较肌瘤列于拳法后儿科并发症增多，尤其是胎儿、自然流产、胎盘反常及产后肿大。因此对想要未婚的症状仍建议首选肌瘤列于手拳法。也可能经常出现拳法后闭经、卵巢功能衰竭、拳法后须切除乳腺及肌瘤复发等缺陷，目前还缺少长期的病理的资讯。因此不必宽松谨慎地开展此项疗法系统设计，不断总结经验。 小结 乳腺肌瘤非手拳法疗法有其适理应全域，与手拳法疗法互补存在，须外科医生同道不断更新知识，为症状备有最差的疗法。