朱兰研究员：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：协和医院外科副 秘书长，博士，耶鲁大学研究生导 副师长，中华医学则会外科领导机构壶 塔上学三组领导小三组兼秘书

药物疗程

性激素 多运用于白石绝经期疗程，症状年塔上经量多，经乳房肾脏病理学核对除外恶性变后，针灸上常用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每年塔上用量< 250 mg，以免男性化。该疗程方案没有太多研究和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮疗程肌瘤适应环境以证为：腹泻相比，不愿动手法术的45岁以上症状，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善针灸腹泻;年塔上经量多、严重贫血、因服用铁剂有不良反应以而又不愿输血，希望通过药物疗程使血红蛋白水平正常后再动手法术者;有动手法术高危因素或有动手法术禁忌证者;因症状本身某些原因希望暂时或坚决不动手法术者。 米非司酮疗程剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个年塔上可使肌瘤大小减小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳房肌瘤的治果透过一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮疗程3个年塔上。结果表明，疗程三组症状年塔上经期失血量显著缩减，血色素水平提高且乳房肌瘤大小减小，但有乳房肾脏增生的不良反应以(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应以为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜仍然使用，以防显现出来抗糖皮质激素的不良反应以。值得注意的是，米非司酮在中国药品说明书上现今没有对乳房肌瘤疗程的适应环境以证，故有医疗纠纷的隐患，在针灸疗程上应以慎重，要与症状充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，过后与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤减小达到疗程的目的。疗程乳房肌瘤的适应环境以证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6年塔上可使瘤体减小20%～77%，多建议应以用3个年塔上，瘤大小一般缩减35%～65%。GnRHa不良反应以主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期腹泻，一般显现出来在应以用GnRHa后的4~8周，4个年塔上达高峰;仍然应以用GnRHa还可致骨代谢的精神状态。所以对于GnRHa疗程超过3个年塔上者应以加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加疗程，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平有约30～45 ng/L)。反向添加疗程时应以注意同时补充钙剂。 其他药物疗程 包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应以用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度展示出放疗(HIFU) HIFU的必才可基本概念 HIFU的疗程是通过展示出方式(换能器曲面展示出，透镜展示出或阵列展示出)，将放疗源发出的声能量展示出于人体三组织内某一点，形成一个声强较高的展示出的区，经过放疗波与三组织细胞一定时间段的相互作用，破坏展示出的区内的三组织细胞。展示出的区内三组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使三组织显现出来凝固性肺部，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应环境以证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛运用于针灸并缺乏大样本远期随访结果，故迄今为止对动手法术适应环境以证及禁忌证尚无统一的标准。迄今为止比较认同的HIFU疗程乳房肌瘤适应环境以证及禁忌证如下。 HIFU的适应环境以证：已完成不孕，但由于某些原因不愿动手法术并希望保留乳房，瘤体< 10 cm的肌内侧间肌瘤症状。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内乳房肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有压迫感或乳房>孕妇20周;④发炎严重;⑤放疗展示出预定的靶的区与皮肤距离<1 cm者。⑥腹部有纵言道瘢痕的症状(因瘢痕可大量吸收放疗波，随之而来发散过热甚至灼伤皮肤，因素HIFU展示出效果。纵言道切口瘢痕不一定在HIFU的疗程的区内，故不建议使用HIFU疗程。低位腹部横切口可避开HIFU展示出的区，故可使用HIFU疗程)。 HIFU的相对禁忌证：①大小较大的后内侧肌瘤，易引起皮肤及壶腔深部周白石器官的损坏;②粘膜下肌瘤，因易引起法术后年塔上经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 疗程时展示出放疗的功率大小应以根据症状的情况透过个体化选择，避免疗程时功率过大而再次发生三组织损坏。建议展示出放疗距神经束的距离>4 cm。为缩减灼伤疗程的区皮肤，法术前要很好的备皮，法术后可透过发散冷敷。法术中一般来说发散平滑涂抹皮睽放疗耦合剂，不用留气泡。血尿主要是因膀胱受热增生引致，HIFU疗程时应以尽量周围膀胱内侧，法术后应以大量水源，抗炎风湿疗程，3~7 d可恢复正常。，法术后发炎及排液是由于法术中损坏邻近地的区乳房肾脏三组织或乳房肾脏下肌瘤疗程后肺部裂开形成创面引致，故法术中展示出放疗应以定位准确，必要时法术后可给予对症风湿疗程，允许房事至下次年塔上经过后。 乳房气管缺血性(UAE) UAE的必才可指征 乳房肌瘤缺血性法术是近年拓展的一种乳房肌瘤的电子式疗程作法。UAE疗程基本概念为肌瘤结节对UAE后随之而来的急性缺血性非常敏感，再次发生肺部、瘤体减小甚至销声匿迹。同时乳房完整性因侧枝循环建立而受制于因素。UAE的必才可指征为腹泻性乳房肌瘤不才可要保留不孕功能。UAE疗程主要指引同HIFU，要警惕意味著恶变的乳房肌瘤。其他禁忌证包括严重的辐射源全身性、肺功能不全及免疫精神状态。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较高，MRI等放大镜核对可帮助病人腺肌症。并且由于UAE意味著引起卵巢功能中风，法术前、法术后应以检测基础卵泡蓝斑(FSH)及雌激素水平。 UAE的法术后随访 UAE几率有约为90%。，法术后星期内年塔上经精神状态或肌瘤压迫腹泻即缓解。不一定肌瘤则会过后剧减，达峰时间段在法术后3~6个年塔上，可测算的肌瘤剧减有时则会过后1年。法术后随访根据针灸腹泻、放疗或MRI测算肌瘤大小。文献媒体报道UAE法术后3个年塔上、6个年塔上、1年、2年的腹泻缓解率计有90%，92%，87%和100%;法术后3个年塔上、2年的肌瘤大小减小计有29%和86%;极少肌瘤血供销声匿迹，乳房血运和肾脏空气阻力无因素。 Naguib等一项乳房肌瘤的所在位置与治果的回顾性研究发现，粘膜下肌瘤在3个年塔上和1年时大小减小最相比，而浆膜下肌瘤的减小比则有最不相比。UAE疗程带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单中心表头研究报告29则有确诊的31枚带蒂肌瘤症状，经仍然随诊(中位时间段33个年塔上)，乳房及带蒂肌瘤大小分别缩减37%和33%，蒂直径千分之缩减0.3 cm(13%)，千分之带蒂肌瘤梗死范白石达87%，无肝硬化显现出来。 Ambat等将乳房肌瘤症状随机分三组透过UAE疗程和MRI下乳房肾脏闭塞动手法术。6个年塔上随访时发现，症状在年塔上经量缩减，乳房大小及单个肌瘤大小方面没有显著性差异，但UAE三组的症状在疗程后第1天的痉挛满分远高于MRI三组(P=0.0002)。 所以UAE法术后因乳房急性缺血性引起壶腔痉挛情况值得高度重视和处理。法术后可日内给予止痛疗程，如法术后症状近乎止痛液压(PCA)，非甾体类镇痛药止痛药(NSAIDs)对法术后痉挛亦十分有效。UAE法术后显现出来严重肝硬化时意味著才可要急诊言道乳房截肢法术，虽然较少再次发生，但对任何意味著不愿意截肢乳房的症状都是UAE的禁忌证。 法术后孕妇情况 法术后极少症状可正常孕妇。但近期研究显示，UAE法术后较肌瘤去掉法术后产科肝硬化增多，尤为是早产、自然流产、胎盘精神状态及气喘发炎。因此对希望不孕的症状仍建议首选肌瘤去掉动手法术。也意味著显现出来法术后闭经、卵巢功能中风、法术后才可截肢乳房及肌瘤复发等情况，迄今为止还缺失仍然的针灸的资讯。因此必须规范认真地卓有成效此项疗程技法术，大幅总结经验。 小结 乳房肌瘤非动手法术疗程有其适应环境以范白石，与动手法术疗程互补存在，才可外科故人大幅更新方法论，为症状提供比较好的疗程。