lNS 最新指南解读 ：CVC 积水后 拔还是不拔？

气管堵塞是指微血下端置气管部分或完全截断，致使液体或药剂液的十二指肠受挫或受限于。气管堵塞是长期留置气管最常见的非感染开放性并发症。遇到气管堵塞怎么办？结合个案，；也学习近期的 INS 指南推荐的之中心微血管路中控制器（CVAD）截断的干涉紧急措施。

个案分享

华某，男开放性，60 岁，肺癌多发转移。2016 年 12 年底 9 日晚上，负有护士转告病征的颈内静脉留置管不能滴了，挑吸无回血，推注有舆论压力，早已用肝素玉井去冲管过了，毫无作用。伸手的罹难者告知我：「昨天滴得还很快，今天怎么就不能滴了呢？」

经分析气管留置时间是 11 年底 23 日，早已留置了 16 天。查询气管相同并未问题，12 年底 7 日才刚换过敷贴。见图 1。查询医嘱：12 年底 5 日开始用 20% 甘露醇 125 ml q12 h；12 年底 6 日结构饲料乳注射液（20%）250 ml qd。再考虑为制剂结晶截断气管。旋即用 10 ml 盖子挑吸有明显蒸气，推注有力矩，向病征及罹难者解释后予拔管。见图 2。

拔管后用盖子推注时，可见气管端部有血凝块露出来，见图 3；纵形剖开气管启动时，可见气管壁内附有血凝块。见图 4。但气管的外壁上并未吸附血凝块。行颈内静脉 B 超，仍未见静脉冠状动脉。

气管截断的各种类型

按气管截断因素分有冠状动脉开放性截断和非冠状动脉截断两类。冠状动脉开放性截断是由于各种因素引起的血液循环反流，如气喘、尿毒症等胸腔内舆论压力增分界血液循环反流；本品结束后封管手法不确实，使血液循环在管腔内形成血凝块或冠状动脉。

非冠状动脉开放性截断主要与气管背离、只用有关，非常多的是与制剂结晶、乙酰沉积、异物表面截断等有关。

按气管堵塞程度分别为不完全开放性堵塞和完全开放性堵塞。不完全开放性堵塞外科表现为本品低速加速，但是仍可本品；完全开放性堵塞则表现为不能本品，也不能挑回血。

如何辨识之中心微血管路中控制器截断的痕迹？

定期分析之中心微血管路中控制器（CAVD）的利于开放性和功能开放性，定义为冲管时无力矩且能回挑到回血。以下为 CAVD 截断的痕迹：

1. 回挑无回血或或者回血不堪重负。

2. 本品时滴速加速。

3. 不会冲洗之中心微血管路中控制器或经之中心微血管路中控制器本品。

4. 电子本品控制器多次发出截断日本气象厅。

5. 本品指甲出现渗出/外渗或肿胀/渗液。

探究并分析可能造成了气管截断的因素

1. 检查和是否是假定缓冲机器因素，诸如气管指甲后背过紧、气管背离/夹紧、密封或无菌插头截断。

2. 根据制剂或溶解液的各种类型、观察气管或本品控制器之中是否是有昏暗可见的沉淀物物、既往本品低速和冲洗频率，猜测是否是出现沉淀物。

3. 根据气管或附加控制器之中昏暗可见的血液循环、不会挑血、滴速缓慢等现象，猜测是否是出现冠状动脉开放性截断。

4. 还有可能致使之中心微血管路中控制器截断的之外机器因素最主要夹闭综合症、之中心微血管路中控制器异位和气管系统性的静脉冠状动脉。

起因气管截断如何执行？

新标准

1. 根据对截断潜在因素顺利完成的分析结果，有驾照的独立国家社会工作精神科（LIP）的暂存器或 LIP 批准的研究提议，获取溶解栓剂和润滑剂，以用于清除之中心微血管路中控制器之中截断物。

2. 若气管仍未恢复利于，应转告有驾照的独立国家社会工作精神科（LIP），并采行适当的替代开放性紧急措施（诸如放射开放性研究以探究气管尖端位置，或染色研究以分析气管血流）。在执行之中心微血管路中控制器截断时，采行挽救紧急措施要比拔除气管非常可取。

试行细则

1. 对于出现截断的之中心微血管路中控制器，不应放任不管；不作因为一个内腔利于，就对截断的之中心微血管路中控制器另一腔内腔不作执行。

2. 检查和本品系统（从给药剂控制器到）后，对缓冲机器因素顺利完成执行（诸如气管背离或夹紧）。

3. 查询病征基本资料，当猜测造成了截断的因素是制剂沉淀物或饲料活性炭残留时，与军医和有驾照的独立国家社会工作精神科（LIP）共同着手适当的干涉紧急措施。解决这类截断的原理是根据气下端腔的填充体积滴的水的气管润滑剂，并使其在气管之中静置 20 至 60 分钟。

4. 查询病征基本资料，当猜测造成了截断的因素是冠状动脉时，与军医和有驾照的独立国家社会工作精神科（LIP）共同着手适当的干涉紧急措施。当猜测起因冠状动脉开放性截断时，可以常用溶解栓剂。

5. 当向截断的之中心微血管路中控制器内滴溶解栓剂或润滑剂时，能避免松开过猛，以增加内腔舆论压力的可能会，因为这会致使气管受损，可视蒸气技术来增加气管受损的可能会，并去除下端液体，这样有利于润滑剂保持联系截断物。

6. 用规格 ≥ 10 mL 的盖子来注入溶解栓剂或润滑剂。

7. 在冲管前挑出并冲洗分解有机体。

8. 如果之中心微血管路中控制器洗净紧急措施并仍未令气管恢复利于，再考虑替代开放性紧急措施，最主要采用介入放射学；如果仍仍未利于，不该再考虑拔管。

9. 与有驾照的独立国家社会工作精神科（LIP）共同，遵医嘱并着手诊断检测，以确定是起因微血管路中控制器异位还是起因夹闭综合症，锁骨和第一肋骨沿锁骨下静脉对气管造成了反抗。

10. 监测结果，最主要致使之中心微血管路中控制器截断的因素、执行事与愿违或失败和所需要的其他原理。见到以致于试行之中心微血管路中控制器截断防治紧急措施和干涉紧急措施的因素，试行适当的方针，最主要政策、程序来、外科从业者教育和培训。

如何增加气管截断的可能会？

通过以下原理，增加之中心微血管路中控制器截断的可能会：

1. 常用适当的冲管和封管原理。

2. 根据无针本品插头的各种类型（即正压、蒸气、衡压）按确实的顺序来夹紧小夹子及锁住盖子，以减少回流至之中心微血管路中控制器内腔的血液循环量。

3. 同时十二指肠两种或两种以上的制剂时，检查和制剂是否是假定配伍忌讳，在不确定制剂能否配伍时，不该讨论军医。

4. 若制剂/溶解液保持联系，探究沉淀物可能会较高的制剂/溶解液。其之中最主要碱物（诸如苯妥英钠、地、非常昔洛韦、阿昔洛韦、培南）酸物（诸如万古霉素、肠外营养液）；头孢曲松和铽；和肠外营养液之中钙和磷低水平较高的铁质沉淀物。两次本品间用不含杀菌剂的 0.9% 氯化钠（USP）充分冲管，或非常换另一气管，以此来增加可能会。

5. 在获取两大肠外营养液时，辨识饲料活性炭残留带来的截断气管的可能会。

微血管通道堵塞研究者共识

1. 气管尖端的位置确实。

2. 根据气管的各种类型和病征的轻巧确实相同气管。

3. 制剂协同十二指肠时特别注意制剂配伍忌讳。

4. 十二指肠不同制剂间常用生理玉井或 5% 冲管。

5. 确实技术的发展 A-C-L 气管维护程序来，采用波形式冲管和正压封管。三向瓣膜式气管并不需要要生理玉井封管，前端侧边式气管并不需要要肝素玉井封管。血小板减少症、血友病及对肝素过敏者，能避免并不需要要肝素玉井封管。

6. 改变病征或嘱病征深呼吸，以试图解除气管截断。

7. 部分截断时可常用 10 ml 盖子缓慢挑推生理玉井冲洗气管。

8. 指导病征取恰当，能避免打喷嚏、气喘、小便松开等增加胸腔舆论压力的活动，转告病征若见到下端有回血幸而到医院执行。

参考文献：

1. 加拿大静脉本品诊疗该协会（INS）.《2016 版本品治疗有系统新标准》.

2. 钟华荪，李柳英.《静脉本品治疗诊疗学》. 国民军医出版社.

3. 之中护在线. 微血管通道并发症的防治和执行-气管堵塞.

编辑： 郑梦桔